Autores:
Peter J. Blankestijn, M.D., Robin W.M. Vernooij, Ph.D., Carinna Hockham, Ph.D., Giovanni F.M. Strippoli, M.D., Bernard Canaud, M.D., Jörgen Hegbrant, M.D., Claudia Barth, M.D., Adrian Covic, M.D., Krister Cromm, M.Sc., Andrea Cucui, M.D., Andrew Davenport, M.D., Matthias Rose, M.D., Marietta Török, M.D., Mark Woodward, Ph.D., and Michiel L. Bots, M.D.
Publicado em:
16 de junho de 2023, no The New England Journal of Medicine (NEJM. org)
DOI: 10.1056/NEJMoa2304820
Comentarista:
Prof. Dr. Rodrigo José Ramalho – Professor Adjunto de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) e assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto / FAMERP.
Dra. Paola B. Souza Ferrés – Médica nefrologista; Fellow em Injúria Renal Aguda do Hospital de Base de São José do Rio Preto / FAMERP.
Patrocinador do ensaio:
Comissão Europeia de Pesquisa e Inovação.
Contribuição à Literatura:
O Estudo CONVINCE foi realizado para determinar se a hemodiafiltração (HDF) de alta dose oferece vantagens de sobrevida em relação à hemodiálise (HD) tradicional de alto fluxo.
Descrição e Design de estudo:
Estudo multicêntrico, randomizado e controlado que compara HDF com a HD tradicional de alto fluxo em termos de morte por qualquer causa, mortalidade por causa específica, eventos cardiovasculares, hospitalizações, sintomas relatados pelo paciente e custo-efetividade. Avaliou pacientes tratados em 61 centros de 8 países europeus.
Critérios de inclusão:
Pacientes > 18 anos em tratamento dialítico 3 vezes por semana há pelo menos 3 meses foram incluídos. Foram excluídos aqueles não aderentes ao tratamento regular, com expectativa de vida inferior a três meses, que receberam tratamento com HDF nos 90 dias precedentes ao início do estudo, com transplante renal de doador vivo planejado para os próximos seis meses, com presença de outra doença ou condição médica que interferisse com o tratamento e participantes em outro estudo.
Introdução e métodos
Os pacientes foram alocados em um dos dois grupos: HDF de alta dose (com no mínimo 23 litros de convecção por sessão, no modo diluição pós filtro) ou HD de alto fluxo. Modelos lineares mistos, de riscos proporcionais de Cox e de Andersen-Gill foram usados para examinar as características do tratamento. Idade, sexo biológico, história de doença cardiovascular, diabetes, débito urinário residual diário, acesso vascular e tempo de diálise foram todos considerados nas análises de subgrupos.
Desfechos:
Morte por qualquer causa era o desfecho primário do estudo; desfechos secundários foram mortalidade por causa específica, uma combinação de eventos cardiovasculares fatais e não fatais, transplante renal e hospitalizações recorrentes.
Resultados e Discussão
1.360 pacientes foram randomizados 1:1 para HDF de alta dose e HD de alto fluxo. O acompanhamento médio foi de 30 meses e 92% das sessões de HDF realizadas atingiram o volume alvo da sessão de 23 litros. O valor de Kt/V do grupo HDF foi maior do que o do grupo HD. 118 pacientes (17,3%) em HDF e 148 pacientes (21,9%) em HD de alto fluxo faleceram por qualquer motivo (hazard ratio 0,77; intervalos de confiança 95%, 0,65 a 0,93; P=0,005); dos 266 óbitos, 68 (25,6%) foram relacionadas a doenças cardiovasculares, 26 (9,8%) à Covid-19 e 56 (21,1%) a outras infecções.
Na análise dos subgrupos, paciente com histórico de doença cardiovascular ou diabetes tiveram o mesmo risco de mortalidade independentemente do grupo de tratamento randomizado, mas a HDF reduziu a probabilidade de morte em cerca de 42% naqueles sem histórico de doença cardiovascular (HR 0,58, IC 95% 0,42-0,79) e em 35% entre aqueles sem diabetes mellitus (HR 0,65, IC 95% 0,48-0,87).
Em comparação com pacientes recebendo HD tradicional de alto fluxo, aqueles submetidos a HDF de alta dose tiveram um risco reduzido de morte por qualquer causa. Um benefício para HDF foi sugerido por análises de fatalidades por infecções, embora tirar tal conclusão deva ser interpretada com cuidado, pois em pacientes COVID-positivos não há como diferenciar mortes por causas cardiovasculares das mortes diretamente relacionada à infecção.
De acordo com este estudo, em um acompanhamento médio de 30 meses após a randomização, a hemodiafiltração de alta dose para pacientes com insuficiência renal foi associada a um risco menor de morte do que a hemodiálise de alto fluxo tradicional.
Comentários:
Após os estudos CONTRAST2, FRENCHIE3 e Turkish OL-HDF4 falharem em demonstrar superioridade da HDF sobre a HD, e análises posteriores mostrarem superioridade nos subgrupos com volume convectivo de pelo menos 23 litros, essa foi a dose aplicada no estudo CONVINCE1.
Os resultados positivos desse trial são interessantes, porém algumas críticas são necessárias. Inicialmente o estudo fora projetado para 1800 pacientes, mas 1360 foram randomizados, propiciando um menor número de eventos adversos do que o projetado, gerando dúvidas no critério de seleção e se há algum viés de indivíduos mais saudáveis incluídos no estudo.
Ainda, o resultado positivo obtido em 30 meses seria mais precoce, caso atingida a meta de recrutamento?
Também é necessária uma análise mais detalhada dos subgrupos, a fim de compreender o maior benefício da hemodiafiltração na população sem doença cardiovascular prévia e sem diabetes, justamente os grupos até então pouco elegíveis para a implementação dessa terapêutica. Assim, em que pese os resultados positivos apresentados, estudos adicionais em pacientes mais idosos e com mais morbidades podem ser úteis para reavaliar os achados desse trial, pois permanecem as dúvidas de quem vai se beneficiar mais da hemodiafiltração.
Referências:
- Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, Strippoli GFM, Canaud B, Hegbrant J, Barth C, Covic A, Cromm K, Cucui A, Davenport A, Rose M, Török M, Woodward M, Bots ML; CONVINCE Scientific Committee Investigators. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. N Engl J Med. 2023 Jun 16. doi: 10.1056/NEJMoa2304820. Epub ahead of print. PMID: 37326323.
- Penne EL, Blankestijn PJ, Bots ML, van den Dorpel MA, Grooteman MP, Nubé MJ, van der Tweel I, Ter Wee PM; the CONTRAST study group. Effect of increased convective clearance by on-line hemodiafiltration on all cause and cardiovascular mortality in chronic hemodialysis patients – the Dutch CONvective TRAnsport STudy (CONTRAST): rationale and design of a randomised controlled trial [ISRCTN38365125]. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2005 May 20;6(1):8. doi: 10.1186/1468-6708-6-8. PMID: 15907201; PMCID: PMC1156925.
- Morena M, Jaussent A, Chalabi L, Leray-Moragues H, Chenine L, Debure A, Thibaudin D, Azzouz L, Patrier L, Maurice F, Nicoud P, Durand C, Seigneuric B, Dupuy AM, Picot MC, Cristol JP, Canaud B; FRENCHIE Study Investigators. Treatment tolerance and patient-reported outcomes favor online hemodiafiltration compared to high-flux hemodialysis in the elderly. Kidney Int. 2017 Jun;91(6):1495-1509. doi: 10.1016/j.kint.2017.01.013. Epub 2017 Mar 18. PMID: 28318624.
- Ok E, Asci G, Toz H, Ok ES, Kircelli F, Yilmaz M, Hur E, Demirci MS, Demirci C, Duman S, Basci A, Adam SM, Isik IO, Zengin M, Suleymanlar G, Yilmaz ME, Ozkahya M; Turkish Online Haemodiafiltration Study. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration (OL-HDF) compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study. Nephrol Dial Transplant. 2013 Jan;28(1):192-202. doi: 10.1093/ndt/gfs407. Epub 2012 Dec 9. PMID: 23229932.
